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进一步扩大基本医疗保险基金支付范围

发布:徐州市妇幼保健院 2015/12/9 点击:3293

  一、将门诊诊察费(包括中医辨证论治费)纳入医保支付范围。将门诊诊察费(包括中医辨证论治费)按照乙类诊疗项目纳入医保基金支付范围,按规定享受门诊统筹等医保待遇。其中副主任医师、主任医师门诊诊察费超出普通门诊诊察费部分,以及副主任医师、主任医师门诊中医辩证论治费超出普通门诊中医辩证论治费的部分由个人自付,可使用职工医保个人账户支付。

  二、进一步明确床位费支付标准。床位费(单人间和套间病房除外)按乙类项目(每天不超过40元标准)纳入医保基金支付范围,实际床位费低于40元的按实际计算,超过40元的部分由个人自付。单人间和套间病房床位费属于特需项目,全部由个人自付。监护、层流病房床位费按乙类项目个人先行自付比例为30%。

  三、进一步拓展个人账户使用范围。为提高个人账户资金使用效率,个人帐户资金余额在原规定用途(支付本人住院、门诊、药店购药、家庭病床等个人自付部分中属于医疗保险范围的费用,统筹基金起付标准费用,缴纳本人大病医疗救助费、补充医疗保险费和健康体检、预防接种等费用,支付医疗保险药品目录外所有准字号药品,办理职工医保专属健身卡)的基础上,扩大到用于支付《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》、《江苏省医疗保险特殊医用材料目录》内丙类项目,但其费用不累计计入起付标准,不享受医保统筹基金补助。参保人员就医购药刷卡时,发生的个人自付部分的费用优先使用个人账户资金支付。

  四、本通知自2015年11月1日起执行。

  职工医保

  医保基金支付符合医保范围内的住院费用,实行起付标准、个人分段自付部分医疗费和最高支付限额的管理办法。即:每次的住院费用先减去自费费用(医保目录外的医疗费用),再减掉起付标准,然后按规定比例报销。

  1、市内住院治疗的首次起付标准:三级医疗机构为900元。退休人员按以上标准的65%、70周岁以上(含70周岁)退休人员和建国前参加革命工作的老工人、低保、特困、重度残疾人员按以上标准的50%执行。多次在三级医疗机构住院的起付标准依次递减100元,但三级医疗机构最低不低于300元。

  2、统筹基金最高支付限额:每年8万元。

  3、分段、分级报销比例:

医疗费用段

定点医疗机构级别

一级

二级

三级

起付标准以上至1万元

94%

92%

84%

1万至5万元

96%

94%

90%

5万元以上

98%

96%

92%

  (注:建国前参加革命工作的老工人和70岁以上(含70岁)退休人员的个人自付比例按上表规定的50%,其他退休人员按上表规定的65%执行)

  温馨提示: 市区(包括铜山、贾汪)参加职工医保者住院,需在办理住院手续24小时内刷卡,出院即时结报;县区的需要在住院三天内到当地办理转诊手续(持医生开的病情证明),出院即时结报。

  职工生育

  市区各级定点医疗机构住院分娩按病种付费结算标准(元)

定点医疗机构

三级

二级

一级

结算标准

5600

3750

3300

  1、在我院发生的医疗费用,生育保险基金结算按单元定额标准、按病种付费的80%结算;职工个人自付金额计算方式为:总费用扣除特需服务费用及新生儿费用后,实际费用低于结算标准时,职工按照实际费用的20%自付;等于或高于结算标准时,职工按照结算标准的20%自付。

  2、市区职工医保生育的需要到医保中心办理生育待遇审批,出院即时报销;铜山区职工生育回当地报销;睢宁、沛县和邳州的职工生育需要在当地开介绍信,出院即时报销。

  3、睢宁和沛县的灵活就业人员生育需要在当地开介绍信,出院即时报销;邳州灵活就业人员生育需要在当地办转诊单,自费结账出院,回当地报销。

  4、如有新生儿住院的,请新生儿家长持出生证明在且在新生儿出生后一个月内到所在社区或医保中心为新生儿办理居民医保。五县居民要到当地医保中心为新生儿办理转诊手续(持医生开据的病情证明)。过期办理,住院费用将不予报销。

  居民医保

  参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用,超出起付标准(起付线为900元)的部分由统筹基金分段按比例支付。

  分段、分级报销比例

医疗费用段

定点医疗机构级别

一级

二级

三级

起付标准以上至1万元

75%

70%

65%

1万至5万元

80%

75%

70%

5万元以上

85%

80%

75%

  注:参保居民中,70周岁(含)以上人员、大中小学生和儿童,统筹基金支付比例在上述比例基础上提高5%。

  同一统筹年度所有医疗费用统筹基金最高支付限额第一年为12万元,以后缴费每增加一年,统筹基金最高支付限额增加5000元,但最高不超过16万元。

  温馨提示:居民医保住院的的患者,市区的(包括铜山、贾汪)需在办理住院手续24小时内刷卡,出院即时结报;县区的需要在住院三天内到当地办理转诊手续(持医生开的病情证明),出院即时结报。

  居民生育

  1、在我院发生的医疗费用,生育保险基金结算按单元定额标准病种付费的70%结算;居民个人自付金额为:总费用扣除特需服务费用及新生儿费用后,实际费用低于结算标准时,个人按照实际费用的30%自付;等于或高于结算标准时,个人按照结算标准的30%自付。居民住院分娩期间因生育引起的部分并发症、合并症,不实行按病种付费。

  2、市区居民医保生育的需要到医保中心办理生育待遇审批,出院即时报销;睢宁和沛县的居民医保生育的需要在当地开介绍信,出院即时报销;邳州居民医保生育的(持医生开据的病情证明)需要在当地开转诊单,按医保报销。

  3、如有新生儿住院的,请新生儿家长持出生证明在新生儿出生后一个月内到所在社区或医保中心为新生儿办理居民医保。五县居民要到当地医保中心为新生儿办理转诊手续(持医生开据的病情证明)。过期办理,住院费用将不予报销。

  新农合

  1、新农合急危重住院病人,可到住院处领取急危重病人转诊单填写完整后,于在院期间且住院15日内到6号楼303室办理网上转诊。病人已经出院的,不再办理转诊手续,按照非正常转诊报销,报销比例降低。

  2、新农合择期手术病人(非急危重病人)来我院住院治疗,需要在当地农合办办理转诊手续(持医生开据的病情证明),有效期15天。未办理转诊手续者视为非正常转诊病人,在办理补偿手续时按非正常转诊处理。

  3、新农合病人到我院治疗后,确诊为农村重大疾病(宫颈癌),且符合农村重大疾病救治标准的,由我院为病人建立农村重大疾病档案,病人不需要回县重新办理重大疾病转诊手续。农村重大疾病实行限额收费、定额补偿。

  4、纳入县、镇分级诊疗管理的病种到市级以上医院住院治疗发生的医药费用不予补偿。

  5、流产、引产等涉及到计划生育及所有保胎费用、助孕的费用不予报销所有保胎费用不予报销。

  6、“新农合”患者出院补偿需提供如下资料:

  (1)出院记录(加盖病区章)、出院收据;

  (2)有效转诊证明(住院前后15日内开具,出院后开具无效);

  (3)提供当年度参加新型农村合作医疗就诊本和就诊卡(丰县、邳州、睢宁农保本上须有照片,并加盖清晰钢印);

  (4)病人身份证和代办人身份证(儿童需提供户口本或出生证);

  (5)生育的提供本年度准生证(准生证开出日期超过两年的需另提供计划生育证明),邳州和睢宁需另提供结婚证;

  (6)宫外孕、葡萄胎的病人需提供结婚证(铜山区)。

  (3)---(6)均需提供原件及复印件一份。

  备注:若要领取生育补助的请提前复印好出院结算发票,至财务科318盖章。

  7、凡父母是徐州市五县两区农村户口(一方或双方参合)且住院治疗的新生儿,请家长于新生儿出生后至出院前(且15天内)到当地农合办为新生儿办理参合手续并到我院医保办(行政楼303室)办理网上转诊。出院后、过期未办理相关手续,新生儿住院费用按非正常报销,报销比例降低。

  徐州市妇幼保健院

  以上内容是按照我市有关文件整理,具体以现行政策文件规定为准

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