创建工作简报第十三期

　　省等级妇幼保健机构评审专家组对我院进行评审

　　省卫生厅等级妇幼保健机构评审组于2009年11月21日至22日对我院进行了为期2天的等级妇幼保健机构评审。评审组一行共13人，省卫生厅社妇处王晓芳副处长带队，分成行政管理、质量管理、保健、医疗、护理和医技六组，采取查阅台帐资料、现场走访、开展座谈会和理论知识闭卷考试等形式对我院的创建情况进行了全面、认真的评审。评审组对我院创建等级妇幼保健院取得的成绩，尤其是5月份调研性评估后的创建工作给予了充分肯定和较高评价，对存在的薄弱环节提出了重要的指导性意见。

　　一、行政管理组认为，医院在院领导班子的领导下，把创建三级甲等妇幼保健院作为全院的头等大事、中心工作，医院的行政管理科学、合理、规范，院领导班子机构合理、分工明确、职责清楚，能够把握医院发展的大方向，院领导业务熟悉，注重加强自身的管理专业知识的学习。科室设置合理，科研和教学管理规范，工作认真，特别是在创建徐州医学院附属医院的过程中，建立了一套非常完善的系统；财务管理科学规范。医院在重视营造尊重人才、尊重学识的氛围中努力创造条件，引进高层次的人才，为医院的可持续发展提供人才的保证。信息管理在短时间内得到了有效的整改，有完善的信息化建设规划和信息管理组织，全院的信息系统运行稳定、安全，并建有符合卫生部医院信息系统基本功能规范的医院信息系统。建筑管理总体建设规划科学合理，基础配套建设基本完备并且安全可靠。他们建议：1、希望继续加强各项规章制度和岗位职责的落实。2、重视卫技人员的合理配备以及专业人才的梯队建设。3、进一步做好信息管理，加快病区医生工作站的建设。

　　二、医疗质量组认为，院领导重视医疗质量管理工作，建立各质量管理委员会和科室质量管理小组，均能定期活动并有记录。质量管理职能部门对临床医技等科室行使指导、检查、督察、考评，做到每周对病历、抗生素使用等进行考核，提高诊疗质量。有质量管理持续改进方案，并组织落实。“三基”理论和技能操作的考核，成绩优良。医院对医疗安全高度重视，有专门机构和专人负责，对医疗投诉能及时处理，近两年无医疗事故发生。建议：1、进一步提高三级医师查房质量，对检查异常的结果要有分析和对策。2、上级医师对下级医师书写的医疗文书要及时审阅、修改，以提高诊疗质量和教学质量。3、门诊处方药剂人员要做到调配、发药双签字。4、进一步提高抗生素使用规范。

　　三、保健管理组认为，第一，我院保健管理组织比较完善，对保健管理工作的开展奠定了良好的基础。第二，群体保健工作扎实有效，群体保健科工作非常努力，质量较高。能够主动协助卫生行政部门做好行业管理工作，按照要求在辖区内各医疗保健机构开展各项妇幼保健技术服务，疾病筛查工作进展很快，重视对基层人员的培训和指导，提高基层妇幼保健人员素质。妇幼卫生信息管理工作质量较高。建立健全了妇幼卫生信息管理组织和覆盖全市各乡镇社区的妇幼卫生信息管理系统。第三，保健服务技术水平明显提高。建议：1、进一步强化服务内涵建设。2、继续完善保健设备配置。3、进一步加强人才队伍建设。4、进一步完善妇幼保健信息系统；5、抓住医改契机，促进保健院发展。

　　四、质量管理组认为，第一，医院的市级重点专科的规模及技术水平基本达到省级重点专科的要求，在辖区内有一定的知名度。第二，医院重视重点专科的高层次人才的引进工作。他们建议：1、进一步加大高层次医学人才的引进和自身的培养力度。2、进一步加大重点专科的经费投入和新项目的开展。3、妇科和新生儿科要争创市级重点专科。4、进一步加大特色专科的扶持力度，完善儿童康复科的功能。5、进一步降低剖宫产率，切实保障母婴安康。6、进一步加快医疗保健业务发展规划。

　　五、护理管理组认为，第一，医院护理部能够把三级创建工作与医院管理年活动有机结合起来，完善了紧急状态下护理人员人力资源调配方案、护理质量实施改进方案，落实了患者安全目标，建立了护理人员主动报告护理不良事件制度，制定了38项临床护理应急预案和程序，并对全院的护理人员进行了培训、考核。第二，做到了护理部、科护士长、护士长三级护理质控。第三，护理质量管理和安全管理方面落实有效。第四，护理技术水平较高。建议：1、加大对人力资源的投入，尽快完善病区床护比配置。2、病区内基础的便民设施要满足患者安全需求。3、加强基础护理质量的内涵管理，把定期检查和随机检查有机结合，将基础护理质量落到实处。

　　六、医技管理组认为，第一，影像科开展了三甲医院必备的项目，各项制度齐全并落实到位。医学检验科室内质控体系完善，参与必须质评成绩全部合格。病理科开展的各项病理检查项目达到三甲医院的标准。药剂科药物不良反应监测制度、程序健全，工作规范、仔细、认真，工作报告非常完善，药物信息服务到位，各种资料非常齐全。营养科从组建到现在，健全了各种制度，开展了各种配餐，治疗餐就餐率达到100%。设备科的计量监测细致、完整，设备管理到位。建议：1、药事科尽快开展制剂和药检工作；2、血培养阳性率偏低，建议使用新的培养体系；3、实验室的危险的生物制品要双人双锁双签字；4、营养科需要独立的办公区，开展常规的营养门诊，人员和设备需要加强；5、信息科影像系统和检验系统都具备了与HIS连接的借口，希望近期能够对接。

　　最后，评审组组长镇江市卫生局吕振声局长对我院创建三级甲等妇幼保健院的工作情况进行了总结，他说，从检查的情况来看，徐州市妇幼保健院经过几年来持之以恒、坚持不懈的努力，创建等级医院工作取得了明显成效。特别是最近半年以来，进一步加大了创建力度，把创建工作、创建任务层层分解，狠抓进度，限期改正，下发创建工作奖惩办法，并且严格执行，印发了《创建工作简报》12期，成效显著。5月份的部分专家曾经到保健院调研，那时提出的意见和建议，绝大部分得到了有效的整改。医院的基础设施明显改善，新建了门诊病房大楼，改、扩建了医疗、保健用房，投资两千多万元增添了必要的仪器、设备。妇幼保健院的技术水平、管理水平、工作质量、经济效益在原有的基础上得到明显提升。科研管理、设备管理、药事管理、医疗管理较好。医务科对临床医技、保健质量进行经常性的检查、督促、抓得比较紧。MICU设施基本齐全，对新进修的MICU医务人员进行考试，能够对答如流，短时期见到成效。科研工作富有成效，在本系统是难能可贵的。职工对院领导满意度100%，职工对职能科室满意度100%，病员对保健院服务满意度98.3%，行风建设满意度100%，值得我们学习和借鉴。市委、市政府、市卫生局高度重视妇幼保健院的创建工作，为创建工作启用了110多万元专门设备拨款，抽调专家进行专门的指导，为整个妇保院的创建工作创造了非常良好的条件。建议：1、充分加强妇幼卫生工作重要意义的认识，大力加强妇幼保健基础建设。其现有的规模、功能已经不能适应广大妇女儿童医疗保健需求，平均每床占地面积没有达到标准，院容、面积明显不足，建议保健院积极努力把周边的土地征用，希望得到政府更多的帮助和支持。2、进一步明确功能和定位，牢固树立以保健为主的服务方向，目前，保健人员占卫技人员比例还不达标。3、进一步加强内涵建设，努力提高技术水平和服务质量。积极培养引进高层次、高学历、高水平技术人才，特别是学科带头人，建立高水平人才队伍。目前，徐州妇幼保健院的研究生数量占医生总数的比例距离三甲标准还有较大差距。妇科任务很重，技术水平很高，应当作为重点专科来建设。乳腺外科建设要得到进一步重视和加强。积极开展新技术、新项目，进一步加强“三基”考核。通过切实加强内涵建设，使徐州市妇幼保健院能够成为名副其实的妇女儿童医疗、保健、预防、科研、教学中心。4、进一步完善规章制度，加强基础管理，进一步提高技术管理水平。5、狠抓创建等级医院的长效管理，努力开创妇幼保健院建设新局面。

　　我院召开创建等级妇幼保健院整改工作专题会议

　　在省等级妇幼保健院评审组离院的第二天即11月24日，我院就召开创建等级妇幼保健院整改工作专题会议，会上，王培安院长向全院中层以上干部通报了省评审组在医院的活动情况及评审反馈内容，对省专家组反馈的意见逐条进行梳理，并要求各职能部门积极落实整改。王院长还就下一步的创建工作提出具体部署和要求。一是创建力度不能减。创建的目的不仅仅是为了拿一块三级医院的牌子，而是要以创建为抓手，通过创建过程来提高我院整体管理水平、提高医疗技术水平、提高服务能力，去更好地为病人服务。我们的创建工作还存在薄弱环节，决不能有“船到码头车到站”的思想，要按照省评审组的指导意见，制定切实可行的整改措施及方案，限时完成。创建机构不撤、人员不散、工作内容不减。要强化基础管理，切实落实各项规章制度，把制度职责不仅要印在纸上、贴在墙上、说在嘴上，更是要落实在行动上。近日，各职能部门要针对省评审组反馈的意见，针对工作中存在的不足，制定出整改措施，报创建办，医院将召开专题会议研究解决。二是做好创建总结工作。在创建过程中，制定了许多规章制度，积累了大量的资料，有些好的经验、好的做法要形成总结报到创建办，为下一步工作奠定好的基础。三是建立长效管理机制。创建办要结合这次创建工作的基本做法，总结提炼出好的经验，制定出长效管理措施，让创建工作在新的起点上有新的发展、新的突破。