欢迎来访徐州市妇幼保健院网站! 本站网址:www.xzfybjy.com
设为首页 加为收藏
 您现在的位置:网站首页 > 医保指南

2015年度新农合工作规定及要求

发布:徐州市妇幼保健院 2015-1-3 点击:4375

  一、住院费用控制标准:

  市级以上定点医疗机构次均住院费用增幅控制在3%以下,药占比控制在35%以下。

  二、医药费用结算

  参合住院病人全面执行按病种结算优先的规定,医院支付超过综合补偿时,按综合补偿结算,并实行现场结报。

  (一)住院费用低于限额收费标准的病例:市、县、镇三级定点医疗机构分别按照45%、60%和80%标准给予补偿,由新农合基金支付。

  (二)住院费用超过限额收费标准的病例:限额标准以内的住院费用按定额补偿标准给予补偿,由新农合基金支付,超过限额收费标准部分由定点医疗机构承担,新农合基金支付部分和医院支付部分现场兑付给病人。

  (三)农村重大疾病患者:纳入农村重大疾病医疗保障试点范围的疾病,实行按病种限额收费、定额补偿(执行省统一标准),实际发生费用低于省标准时,按照规定比例补偿,由新农合基金支付;实际住院费用超过限额收费标准时,超过限额收费标准的住院费用由定点医疗机构负担。

  (四)纳入分级诊疗管理病例
  1.纳入县、镇分级诊疗管理的病人在县、镇定点医疗机构住院治疗、以及纳入县级分级诊疗管理的病人在镇级定点医疗机构住院治疗的,实行按病种限额收费、定额补偿,住院费用低于限额收费标准时实行按比例补偿,补偿标准分别为60%和80%,住院费用超过限额标准部分由定点医疗机构承担。

  2.纳入镇级分级诊疗管理的病人在县级定点医疗机构住院治疗的,发生的医药费用纳入综合补偿,可补偿费用减去起付线800元后,按照65%比例补偿,保底补偿标准为55%,定点医疗机构应履行告知义务,并签订新农合分级诊疗管理《知情同意书》。

  3.纳入县、镇分级诊疗管理的病人自行到市级定点医疗机构住院治疗的,定点医疗机构应履行告知义务,并签订新农合分级诊疗管理《知情同意书》。因未签订《知情同意书》产生的纠纷,由收治医院负责协调解决。

  三、定点医疗机构医药费用结算


  县级以上定点医疗机构。住院医药费用增幅、均次住院费用、均次药品费用、药占比超过规定标准增加的新农合基金支出由定点医疗机构承担;合规费用产生的补偿支出,低于月度总额预算标准时,由新农合基金足额结算,超过总额预算标准部分由定点医疗机构承担。

  四、身份证阅读器启用

  从2015年1月1日起,启用居民身份证阅读器进行新农合(含大病保险、医疗救助)现场结报,同时停止使用新农合卡(磁条卡)。

  五、2015年度起付线、补偿封顶线

  市级定点医疗机构次均住院费用超过10000元的住院补偿起付线调整为1200元,其他市级定点医疗机构住院补偿起付线调整为1000元,县级定点医疗机构住院补偿起付线调整为800元,镇级定点医疗机构住院补偿起付线调整为500元,市外转诊(含异地居住、市外务工人员)住院补偿起付线调整为1500元。
  个人年度住院费用补偿封顶线为18万元。

  六、住院补偿

  (一)参合人员转诊到市级定点医疗机构住院治疗,住院费用可补偿部分减去起付线后,实行分段累进补偿。其中,10000元以下(含10000元)部分按照45%比例补偿;10000元以上至50000元(含50000元)部分按照55%比例补偿;50000元以上部分按65%比例补偿,保底补偿标准为40%。

  (二)纳入按病种限额收费、定额补偿管理的病种,实行临床路径管理和限额收费、定额补偿,住院费用在限额收费标准以内部分按照45%比例补偿,超过限额收费标准部分由定点医疗机构全额承担。

  (三)纳入县、镇分级诊疗管理的病种到市级以上医院住院治疗发生的医药费用不予补偿。

  七、规范市级定点医院住院病人转诊管理


  (一)参合病人需要转诊到市级或市外定点医院住院治疗的,由县级(或市级)定点医疗机构出具《转诊意见书》,在县经办机构办理备案手续后生效,在县级经办机构备案后的《转诊意见书》有效期为15天。
  (二)参合病人未办理转诊手续(入院已经超过15天或已经出院)自行到市级以上医院,按照非正常转诊处理,住院费用可补偿部分减去起付线后,按照30%比例补偿。
  (三)急危重症病人未能提前办理转诊手续,直接到市级定点医院或市外定点医院抢救治疗的,实行网上转诊。入院超过15天或已经出院的按照非正常转诊处理。

  八、定点医疗机构管理
  (一)健全和完善各项管理制度,严格执行医疗服务技术规范,做到合理诊断、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。
  (二)改善服务条件,强化服务意识,优化服务流程,方便参保群众得到质优、价廉、便捷的医疗卫生服务。
  (三)严格执行省、市确定的诊疗和药品目录,控制使用自费药品、自费检查项目。参合住院病人自付药品费用和自付诊疗费用控制在20%以内。


 

打印】 【关闭窗口
   网络医院
网络医院制度
门诊指南
科室介绍
专家网页
健康教育
窗口科室承诺
服务咨询监督投诉电话
出入院注意事项
   联系我们 更多>>
徐州市妇幼保健院
地址:徐州市和平路46号 
乘车路线:乘2、8、14、23、49、70、105、116、605、606 、608、612、游2等在妇幼保健院站下
市妇幼保健院网址:www.xzfybjy.com
总服务台电话:83907016
门诊预约挂号电话:83909191
24小时行政值班电话:83821013

扫二维码关注徐州市妇幼保健院
首页 | 医院概况 | 新闻快讯 | 科室介绍 | 专家介绍 | 专家门诊 | 医保指南 | 院报 | 院歌 | 远程教育 | 合理用药
Copyright © 2004-2018 www.xzfybjy.com All Rights Reserved.
版权所有:徐州市妇幼保健院  技术支持:神图科技    苏ICP备11044217号
医院地址:江苏省徐州市和平路46号  邮编:221009  总服务台电话:0516-83907016
乘车路线:乘2、8、14、23、49、70、105、116、605、606 、608、612、游2等在袁桥妇幼保健院站下
预约挂号方式