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徐州市生育保险上线后生育待遇支付流程

发布:徐州市妇幼保健院 2013-4-30 点击:10424

  一、项目名称

  徐州市生育保险上线后生育待遇支付流程

  二、基本情况

  联网结算工作于2013年5月1日正式上线。为减轻参保女职工先行垫付门诊、住院医疗费用的压力,方便同定点医疗机构的结算,使生育保险基金更加安全运行,实现生育保险门诊、住院医疗费用联网结算。

  三、所需提供材料

  (一)市内生育。

  1、《徐州市职工生育申请表》;

  2、职工身份证(原件、复印件);

  3、生殖健康服务证(原件、复印件);

  4、指定市内银行卡或存折(原件、复印件)。

  (二)医院结算

  1、《徐州市职工生育医疗费申报表》;

  2、出院记录或出院小结(原件、复印件,盖章);

  3、当月结算生育职工名单。

  原件与复印件认真核对无误后,由审核人在复印件上标明“与原件一致”字样并签名、注明日期,原件退还。

  四、办事程序

  1、参保女职工生育、计划生育手术或绝育、复通术前,用人单位向市医保中心工伤生育科申请审批,工作人员核对信息后进行门诊、住院前审批。

  2、参保职工持医保卡至所选定点医疗机构进行门诊或住院治疗,发生的门诊或住院医疗费用实时上传至市医保中心工伤生育科。

  3、市医保中心工伤生育科将按月与参保单位和定点医疗机构进行费用结算。

  五、结算流程

  (一)受理:市医保中心工伤生育科窗口工作人员每月5日后工作日内随时受理单位报送的参保女职工生育、计划生育手术或绝育、复通术的申请,对符合规定的进行门诊、住院前的初、复审审批。如所需提供材料不齐全,工作人员当场退回并告知需补齐内容。

  (二)审核:工作人员对参保单位和生育定点医疗机构上报的生育职工发生的医疗费用是否符合规定进行初、复审。

  (三)审定:每月25日将当月审核后的医疗费用进行计算机统一核定,打印支付单(一式两份),交于单位或定点医疗机构(一份用于到财务审计科进行费用支付,另一份用于单位或定点医疗机构留存)。

  生育保险温馨提醒

  申报材料

  1、参保职工生育、计划生育手术或绝育、复通术前,用人单位应到市医保中心工伤生育科窗口申请审批。提供以下材料:

  ①生育申请表;

  ②职工身份证(原件、复印件);

  ③生殖健康服务证(原件、复印件)。

  2、男职工配偶生育、女职工外地生育按零星报销程序准备材料及结算,由单位在职工生育后报送至市医保中心工伤生育科窗口。提供以下材料:

  ①出院发票(原);

  ②费用明细清单(原,盖章);

  ③出院记录或出院小结(原+复,盖章);

  ④出生医学证明(原+复);

  ⑤生殖健康服务证或准生证(原+复);

  ⑥单位出具情况说明(仅女职工外地生育提供)。

  生育保险定点医疗机构

  1、三级:一院、二院、三院、中心医院、中医院、九七医院、矿总院 、妇幼保健院;

  2、二级:五院、矿一院、矿二院、利国医院、管道医院、贾汪人民医院、医学院附三院、老年病医院、矿山医院;

  3、一级:矿务集团义安、三河尖、旗山、张双楼医院、矿务集团总医院庞庄分院、市计划生育指导所、徐州瑞博中西医结合医院

生育保险相关待遇

  一、生育医疗费定额:

  生育保险定额标准表

  (单位:元)

  

  符合条件的男职工配偶生育标准为女职工生育定额标准的50%。

  二、生育津贴:

  生育津贴的发放基数以本人生育前12个月平均缴费基数为准。

  生育津贴的计发时间:

  1、顺产按90天享受生育津贴;难产的增加15天的生育津贴;多胞胎生育的,每多生育一个婴儿,增加15天的生育津贴。

  2、妊娠3个月(含3个月)以下流产的按30天享受生育津贴。

  3、妊娠3个月以上,7个月以下引产的按42天享受生育津贴。

  4、妊娠7个月(含7个月)以上引产的按90天享受生育津贴。

  三、营养补助费:

  对符合享受国家规定90天以及90天以上产假的女职工,按当地上一年度职工平均工资的3%,从生育保险基金中发给一次性营养补助费。

生育保险待遇申报业务办理流程

  

  注:

  ★一、如有以下情况,生育保险基金不予支付相关费用:

  1、生育、计划生育手术或绝育、复通术通过职工医保、居民医保基金已结算;

  2、未在市内生育保险定点医疗机构就诊;

  3、未持《医保卡》就医所发生的生育医疗费用。

  ★二、若实际费用未达到定额标准,则按实际费用报销。

  ★三、生育职工生育前经市医保中心审核后,生育职工持《医保卡》到本市生育定点医疗机构就诊,定点医疗机构通过刷卡读取生育职工的审核信息后,进行门诊或住院治疗。

  以上办理时间为每月5日后,咨询电话:85805836。

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