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常见新型农村合作医疗问题咨询的答复

发布:徐州市妇幼保健院 2013-3-31 点击:7626

  一、关于参合问题

  1、今年新出生的小孩如何办理参合手续?

  答:我市规定在筹资工作结束后出生的新生儿,其父母只要参合了,新生儿自动获得参合资格,不需要交纳参合费用,但其父母应及时向县合管办提供小孩的出生证明,并在小孩报户口后,及时向合管办提供小孩的居民身份证号码,以便制作健康卡,自第二年起按规定缴纳参合费用。

  2、未参加城镇居民基本医疗保险、职工基本医疗保险的城镇居民能否参加新农合?

  答:我市规定居住在乡镇的城镇居民参加新农合,其他未参加城镇职工和居民基本医疗保险的城镇居民,可以参加新农合,但应注意不能既参加新农合又参加城镇居民基本医疗保险,已经参加职工基本医疗保险的人员也不能参加新农合。

  二、关于新农合筹资问题

  1、今年新农合的筹资标准是多少?

  答:我市2013年全市新农合筹资标准为350元,其中个人缴费70元,各级财政补助标准是280元。

  2、农村五保户、低保户等如何参加新农合?

  答:农村五保户、低保户等医疗救助对象参加新农合,个人应负担的70元参合费用由当地财政部门从医疗救助资金中支付,个人不需要缴费即可享受新农合保障。也就是说,政府已经为医疗救助对象免费提供了基本医疗保障。

  三、参合病人住院及住院费用报销问题

  1、参合病人在市级医院住院治疗报销费用有哪些规定?

  答:我市规定参合人员办理转诊手续后,到市级定点医院住院治疗,可报销的住院费用减去起付线(门槛费)800元后,实行分段报销,可报销费用低于10000元(含10000元)部分,按45%比例报销;可报销住院费用10000元到50000元的部分,按55%比例报销;可报销费用超过50000元的部分,按60%比例报销。市级医院保底标准是40%。

  2、参合病人转诊到省级定点医院或市外其他医院住院治疗,如何报销住院费用?

  答:我市规定,参合病人转诊到省级定点医院或市外其他医院住院治疗,按照市级医院的标准报销住院费用,但不实行保底补偿。

  3、病人未办理转诊手续直接到市级医院住院治疗,住院费用如何报销?

  答:我市规定参合人员因一般疾病病人(非急危重症),未办理转诊手续,自行到省、市级定点医院或市外其他医院住院治疗的,按照非正常转诊处理,住院费用可报销部分减起付线(门槛费)800元后,按30%比例报销。

  4、我市参合住院病人住院最多可报销多少钱?

  答:我市规定参合住院病人报销的上限是15万元,属于医疗救助对象的参合病人,还可以再报销2.5万元,也就是说我市参合病人报销的上限是17.5万元,达到农民年人均纯收入的17倍以上。

  5、哪些费用新农合不给报销?

  答:我市规定以下八种情况产生的医药费用新农合不予报销:①使用的药品或者诊疗项目没有列入我市新农合用药目录或者诊疗项目目录,但实行按病种定额付费的除外;②按照规定应当由工伤或者生育保险基金支付医药费用的;③应当由其他人负担的医药费用,如交通事故发生的费用由肇事方承担;④应当由公共卫生负担的费用。如参合人员住院分娩,所产生的费用,在减去住院分娩补助后,剩下费用才能进入报销;⑤在境外就医发生的费用;⑥因故意犯罪造成自身伤害发生医药费用的;⑦因美容、整形等非基本医疗需要发生医药费用的;⑧国家和省规定不予补偿的其他情形。

  四、关于医疗救助问题

  1、农村五保对象如何享受医疗救助?

  答:我市规定农村五保对象门诊医疗费用和住院医疗费用实行零起点救助,新农合报销后剩下的医药费用在一定限额内按照100%救助,每人每年最高可报销25000元,门诊医疗费用救助金额每人每年最高可报销1000元。

  2、其他参合医疗救助对象如何享受医疗救助?

  答:除农村五保对象外,其他参合医疗救助对象发生的门诊、住院医药费用,在新农合报销后,按个人实际负担部分不低于55%比例救助。住院医疗费用救助金额每人每年最高限额为25000元,门诊医疗费用救助金额每人每年最高限额1000元。

  3、符合救助条件的农村儿童白血病和先天性心脏病等纳入重大疾病保障范围的患者如何报销医药费用?

  答:我市规定,符合救助条件的农村儿童白血病和先天性心脏病等20种纳入重大疾病保障范围的参合住院病人,限额标准以内的费用合作医疗报销70%、医疗救助报销20%。但要求病人持病情证明到县合管办办理登记、审批手续,在计算机管理系统标记后,即可享受重大疾病保障待遇。

  五、关于住院病人转诊问题

  1、我市对住院病人转院治疗有哪些规定?

  答:我市对参合住院病人转诊建立了两项制度:一是实行县内自由转诊制度——病人如需要住院治疗,在县内县、乡两级医院住院治疗,不需要办理转诊手续。二是制定逐级转诊制度——规定乡镇卫生院不能收治的住院病人,应向县级医院转诊,不能越级直接转诊到市级医院,并规定参合人员需要到省、市级定点医院或市外其他医院住院治疗者,应先行办理转诊手续,由转出医院出具转诊证明,到县合管办办理备案手续后再转到省、市级医院。

  2、我市对于危重病人转诊有哪些要求?

  答:我市规定急危重症病人未能提前办理转诊手续,直接到市级以上定点医院或其他市外医院抢救治疗的,病人的亲属应在病人入院7日内,凭救治医院出具的急危重症证明,到县级经办机构补办转诊手续,逾期未办理转诊手续者,按非正常转诊处理。

  六、关于监督管理问题

  我市各县(市)、区新农合经办机构有无监督举报电话?

  答:我市各地均有新农合监督举报电话,其中丰县合管办有举报电话是89233088、沛县合管办是89630929、铜山区合管办是83319862;睢宁县合管办是88309400;邳州市合管办是86242880;新沂市合管办88992951;贾汪区合管办是82357377;市卫生局的监督举报电话是85583156。欢迎广大参合群众通过电话举报各种违法违规行为,维护自身的合法权益。

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